様式第７号（第12条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　大槌町長　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者氏名

補助金前金払請求書
　令和　　年　　月　　日付け大槌町指令第　　号で交付決定の通知があった大槌町ふるさとづくり協働推進事業補助金について、大槌町補助金交付規則第13条第３項の規定により前金払を受けたいので請求します。
記
１　前金払請求額　　　　　　　　　　　円
　　　交付決定額　　　　　　　　　　　円
　　　受領済額　　　　　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　　　　　　　　　　円
　　　差引残額　　　　　　　　　　　　円
２　前金払が必要な理由

備考　前金払が必要な理由には、補助事業者の資金繰の状況、前金払の使途及び管理の方法を記載すること。