様式第１号（第２条関係）
　	受付番号	　	

指定地域密着型サービス事業者等指定申請書

年　　月　　日　
　大槌町長　あて
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ		生年
月日		
				氏　名				
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)
　	
指定を受けようとする事業所の種類	フリガナ	　	
	名　　称	　	
	事業所等の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　	
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	
	地域密着型サービス	夜間対応型訪問介護				
		認知症対応型通所介護				
		小規模多機能型居宅介護				
		認知症対応型共同生活介護				
		地域密着型特定施設入居者生活介護				
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護				
		定期巡回・随時対応型訪問介護看護				
		看護小規模多機能型居宅介護				
		地域密着型通所介護				
	居宅介護支援				
	地域密着型
介護予防
サービス	介護予防認知症対応型通所介護				
		介護予防小規模多機能型居宅介護				
		介護予防認知症対応型共同生活介護				
	介護予防支援				
介護保険事業所番号											(既に指定を受けている場合)	
指定を受けている他市町村名	　	
医療機関コード等								　	

備考１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してくだ
さい。
３　「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
４　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載して
ください。
５　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されてい
る場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を
補正して、そのすべてを記載してください。
６　既に地域密着型サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受ける場
合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並
びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」「当該申請に係る地域密
着型介護予防サービス費の請求に関する事項」「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」「役員の氏名、生年月日及
び住所」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて、申請者への記載又は
書類の提出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型
サービス事業所の指定を受ける場合においても同様です。