様式第２号（第３条関係）

指定地域密着型サービス事業者等変更届出書

年　　月　　日　
大槌町長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所等	名称
　	
	所在地
　	
サービスの種類	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更があった事項（該当に○）	変更の内容	
	事業所（施設）の名称	(変更前)	
	事業所（施設）の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名		
	登録事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等		
	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	(変更後)	
	運営規程		
	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
	本体施設、本体施設との移動経路等		
	併設施設の状況等		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
	その他		
備考　変更内容が分かる書類を添付してください。