様式第３号（第３条関係）

指定地域密着型サービス事業者等再開届出書

年　　月　　日　
　大槌町長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり事業の再開をしましたので届け出ます。

　	介護保険事業所番号											
再開する事業所	名称
	
	所在地
	
サービスの種類	　	
再開した年月日	　　年　　月　　日	
　
備考　介護保険法施行規則に定める当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。