様式第４号（第３条関係）

指定地域密着型サービス事業者等廃止・休止届出書

年　　月　　日　
　大槌町長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。

　	介護保険事業所番号											
廃止(休止)する事業所	名称
	
	所在地
	
サービスの種類	　	
廃止・休止の別	廃止　・　休止	
廃止・休止する年月日	年　　月　　日	

廃止（休止）する理由	　	

現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置
	　	
休止予定期間	　　　　年　月　日～　　　　年　月　日