様式第５号（第４条関係）

指定地域密着型サービス事業者等指定辞退届出書

年　　月　　日　
大槌町長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

　	介護保険事業所番号											
指定を辞退する施設	名称
	
	所在地
	
指定を受けた年月日	　　年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	　　年　　月　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に
対する措置	　	
　注　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。