様式第６号（第５条関係）
　		受付番号	　	

指定地域密着型サービス事業者等指定更新申請書

年　　月　　日　
大槌町長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　印　

　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の
所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　	
	連　絡　先	電話番号		FAX番号	　	
		Email		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年
月日		
				氏　　名				
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)
　	
指定の更新を受けようとする事業所の種類	フリガナ	　	
	名　　称	　	
	事業所等の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　	
	同一所在地において行う事業の種類	指定の更新を
受けようとする
事業	既に指定を受けている事業の指定年月日	既に指定を受けている事業の指定有効期限	
	地域密着型サービス	夜間対応型訪問介護				
		認知症対応型通所介護				
		小規模多機能型居宅介護				
		認知症対応型共同生活介護				
		地域密着型特定施設入居者生活介護				
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護				
		定期巡回・随時対応型訪問介護看護				
		看護小規模多機能型居宅介護				
		地域密着型通所介護				
	居宅介護支援				
	地域密着型介護予防サービス	介護予防認知症対応型通所介護				
		介護予防小規模多機能型居宅介護				
		介護予防認知症対応型共同生活介護				
	介護予防支援				
介護保険事業所番号											　	
指定を受けている他市町村名	　	
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２　「指定の更新を受けようとする事業」欄は、今回指定の更新を受けようとするものについて、該当する欄に「○」を
記入してください。
３　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載して
ください。
４　「既に指定を受けている事業の指定有効期限」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された有効期限を記載
してください。
５　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されてい
る場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を
補正して、そのすべてを記載してください。