様式第1号(第11条関係)
年　　月　　日
　　　大槌町長　氏　名　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
下水道排水設備等計画（変更）確認申請書
下水道排水設備等計画（変更）の確認を受けたいので、大槌町下水道条例施行規程第11条第1項の規定により、次のとおり申請します。
記
工事区分	新設　　　増設　　　改築	
設置場所	　	
使用者	住所（所在地）	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
区分	一般用　浴場用　臨時用	
工事予定期間	着工予定	年　　月　　日	世帯人員	人	
	完了予定	年　　月　　日			
排水設備工事指定店名	　	
使用水道等	上水道（水道番号第　　号）　　井戸水　　併用	
土地所有者の承諾	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
排水設備所有者の承諾	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
町確認欄	確認年月日	年　　月　　日　　　	
	確認者職氏名	　　	
	融資利用の有無	　　　有　　　無	
	確認結果及び特記事項