様式第3号(第12条関係)

年　　月　　日

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道排水設備等工事完了届

　　　　年　　月　　日付け大槌町指令第　　号で確認を受けた下水道排水設備等の工事が完了したので、大槌町下水道条例施行規程第12条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

記

種別 | 排水設備 | 新設　　増設　　改築
| 除害施設 | 新設　　増設　　改築
設置場所 |
工事完了年月日 | 年　　月　　日
排水設備工事指定店名 |
町確認欄 | 確認年月日 | 年　　月　　日
| 確認者職氏名 | 印
| 検査結果及び特記事項 |