様式第5号(第13条関係)

年　　月　　日　

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道特別設置願

公共ますを設置したいので、大槌町下水道条例施行規程第13条の規定により、次のとおり申請します。
記

設置場所 |
築造の種類 | 新設　　増設　　改築
設置の理由 |
排水の種別 | 汚水　　雨水
工事の内容 |

設置条件

①　公共ます及びその取付工事費等は、申請者が負担します。
②　公共ます及び取付管は、町の検査完了後町に帰属し、町の維持管理となります。
③　公共ます設置場所は、原則として変更しません。
④　用地に係る使用料、補償費等の請求は一切しません。

町記入欄

設計書及び工事費概算額 | 円
設計 | 年　　月　　日
着工 | 年　　月　　日
完成 | 年　　月　　日
精算額 | 円
備考 |