様式第6号(第14条関係)

年　　月　　日　

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道既設排水設備確認申請書

既設排水設備の確認を受けたいので、大槌町下水道条例施行規程第14条第1項の規定により、次のとおり申請します。

記

設置場所	　	
使用者	住所（所在地）	　	
	氏名（名　称）	　	
	世帯人員	　	
区分	一般用　浴場用　臨時用	
使用水道等	上水道（水道番号第　　　　号）　井戸水　併用	
摘要	　	
確認欄