様式第9号(第17条関係)
年　　月　　日　

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道使用開始(休止、廃止、再開)届
下水道の使用を開始(休止、廃止、再開)したいので、大槌町下水道条例施行規程第17条の規定により、次のとおり届け出ます。

記

設置場所 |
検査済証の番号 | 第　　　　　　号

使用開始(休止、廃止、再開）予定年月日

開始　　休止　(　　年　　月　　日から)

廃止　　再開　(　　年　　月　　日まで)

使用目的

一般用　(一般家庭　営業　工場事業所　除害施設)
浴場用　臨時用

使用水道等 | 上水道(水道番号第　　　　号)　井戸水　併用
世帯人員 | 人
計量装置設置状況 | 有(　　年　　月　　日設置)　　無
摘要 |