様式第11号(第19条関係)

年　　月　　日　

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道使用者等異動届

下水道の使用者等に異動があったので、大槌町下水道条例施行規程第19条の規定により、次のとおり届け出ます。

記

排水設備等所在地	　	
種別	　　排水設備　　　除害設備	
異動年月日	　　　　年　　月　　日	
旧使用者の氏名又は名称	　	
異動人員	　　　　人　増　減　(現在員数　　　人)	
検査済証の番号	　　　　　　　　第　　　　　　号	
使用水道	上水道(水道番号第　　号)　井戸水　併用	
計量装置設置の状況	　有(　　年　　月　　日設置)　　無	
摘要	　	
注　人員の異動欄は、上水道以外の水を使用する世帯の人員に異動があった場合に記入してください。