様式第15号(第23条関係)

年　　月　　日　

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道計量装置設置計画確認書

計量装置の設置について、大槌町下水道条例施行規程第23条の規定により、次のとおり確認しました。

記

設置場所 |
設置区分 | 揚水計　　　流量計　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
計量装置の内容 |

確認事項

1　計量装置に故障等の異常が発生したときは、速やかに、町長に連絡します。
2　自らの責任で計量装置を損傷した場合は、大槌町下水道条例第28条の規定により賠償します。

位置図

確認欄 |