様式第６号(第８条関係)
年　　月　　日
　大槌町長　様
届出者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

法定外公共物占用等廃止届
　法定外公共物の占用等を廃止したので、法定外公共物管理条例第８条の規定により、次のとおり届け出ます。
^許可年月日及び許可番号 | 年　　月　　日　　　大槌町指令　第　　　　　号
占用等の目的 |
占用等の場所 | 大槌町
占用等の物件 | 種類 |
| 構造 |
| 数量 | 平方メートル　　　　メートル　　　　　本
占用等の期間 | 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
占用等廃止期日 | 年　　月　　日
^占用等の廃止の理由 |
原状回復の状況 |
備考 |
注　１　既に受けている許可書の写しを添付すること。
２　取得した個人情報は、法定外公共物に係る事務手続き等のためにのみ使用します。ただし、特に必要と認められる場合、関係機関へ提供することがありますので、予めご了承願います。