様式第１号(第２条関係)
　	新規	更新	変更	号
年　　月　　日	
年　　月　　日

　大槌町長　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

法定外公共物占用等許可申請書

　法定外公共物の占用等の許可を受けたいので、法定外公共物管理条例第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。
占用等の目的	　	
占用等の場所	大槌町	
占用等の物件	種類	　	
	構造	　	
	数量	平方メートル　　　メートル　　　　　本	
占用等の期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで　　	
工事内容	実施方法	　	
	面積	平方メートル	
	復旧方法	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで　　	
添付書類	　付近見取図　　　　占用等面積求積図　　　　公図の写し
　工作物の設計図書　　　　その他(　　　　　　　　　　)	
備考	　	
注　１　既に許可を受けている法定外公共物について、継続して占用等をしようとする場合は、既に受けている許可書の写しを添付すること。
　　２　取得した個人情報は、法定外公共物に係る事務手続き等のためにのみ使用します。ただし、特に必要と認められる場合、関係機関へ提供することがありますので、予めご了承願います。