様式第３号(第５条関係)
年　　月　　日

　大槌町長　様

届出者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

法定外公共物工作物新築等工事完了届

　法定外公共物における工作物の新築等の工事が完了したので、法定外公共物管理条例施行規則第５条の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　大槌町指令　第　　　　　　号	
工作物の新築等の目的	　	
工作物	種類	　	
	構造	　	
	数量	平方メートル　　　　　メートル　　　　　本	
工事期間	着工　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
工事施工者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
備考	　	
注　１　取得した個人情報は、法定外公共物に係る事務手続き等のためにのみ使用します。ただし、特に必要と認められる場合、関係機関へ提供することがありますので、予めご了承願います。