様式第8号(第16条関係)
(表)
年　　月　　日　

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道除害施設設置計画(変更)確認申請書

除害施設設置計画(変更)の確認を受けたいので、大槌町下水道条例施行規程第16条第1項の規定により、次のとおり申請します。

記

工事区分	新設　増設　改築（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置場所	　	
使用者	住所（所在地）	　	
	氏名（名　称）	　	電話番号	　	
業種及び作業内容	　	
敷地面積	㎡　　　　　　	
汚水の処理方式	　	
排水量	　	
排水の水質	　	
工事期間	着工予定	年　　月　　日	
	完了予定	年　　月　　日	
工事
施工者	住所（所在地）	　	
	氏名（名称）	　	
	指定番号	　	電話番号	　	
設計者	住所（所在地）	　	
	氏名（名称）	　	電話番号	　	
確認欄	　	

(裏)
除害施設設置計画(変更)確認書の添付書類に必要な記載事項
1　製品名
工場業種が判断できる製品名を列記する。
2　製品生産量及び作業時間
製品ごとに記載する。
3　フローシート(生産工程一覧図)
数系統ある場合は系統別に明示する。
4　原材料の配置
フローシートに関連して場所ごとに材料又は製品名を記載する。
5　廃水の出る場所及び水量
フローシートに関連した場所ごとに記載する。
6　使用水量と用水源の種類
用水源については、水道水その他の別を明記し、フローシートの場所ごとに用水量を記載する。
7　廃水の時間的変動と濃度の変化
廃水の量及び水質の時間的変化、廃水水質の平均濃度又は最大濃度についてデータを記載する。
8　除害施設の設計書
前項までの諸条件について、除害施設による処理方法、処理目標、算定根拠を明示する。なお、除害施設の効果により発生する除去物(スカム汚泥)については保管方法、運搬方法、処理場所等、処理方法について明細に記載する。
9　予想の除去率と放流水質
10　除害施設設計計画説明書(廃水処理系統、主要寸法及び能力)
土木工事計画、機械概略及び設置場所(工場平面図に明示すること)
11　除害施設において、中和、凝集、酸化、その他の反応の用に供する薬品の1日当たりの用途別使用量
12　工事費概算額
○　除害施設設置計画等(変更)確認申請書記載の際使用者の業種欄は、次の業種分類による。	
1 　食品加工業(精糖　発酵　食品加工)
2 　織物繊維加工(毛紡　染色等)
3 　紙パルプ製造業
4 　鉄鋼、精錬業
5 　機械器具製造業
6 　自動車、車両整備業
7 　金属工業(メッキ　圧延　伸線)
8 　印刷製版業
9 　コークス、ガス製造業
10　化学薬品工業	11　農業製造業
12　顔料、印刷インキ、塗料製造業
13　可塑物、ゴム製造業
14　窯業、ガラス工業
15　油脂加工業
16　クリーニング業
17　皮革工業
18　製氷、冷凍業
19　その他