様式第12号(第20条関係)

年　　月　　日　

　　　大槌町長　氏　名　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

下水道一時使用届

下水道を一時使用したいので、大槌町下水道条例施行規程第20条の規定により、次のとおり届け出ます。

記

設置場所	　	
一時使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用水量	　上水道(水道番号第　　　　号)　井戸水　併用	
使用水の用途	　	
揚水施設	　　　　　動力　　　　　その他	
動力使用の場合	Ａ
揚水量／時間
m3	Ｂポンプ稼働
時間／日
時間	Ｃポンプ稼働
日数／月
日	Ａ×Ｂ×Ｃ

m3／円	
期間中排除量	上水道
m3	井戸水
m3	併用
m3	
確認	　	位置図	
区分	排除量	使用料	年月日		
前納額	m3	円	・　・		
精算額	m3	円	・　・		
差引過不足額