様式第７号(第９条関係)
年　　月　　日
　大槌町長　様
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

法定外公共物占用料等減免申請書
　法定外公共物の占用料等の減免を受けたいので、法定外公共物管理条例施行規則第９条の規定により、次のとおり申請します。
占用等の目的	　	
占用等の場所	　	
占用等の物件	種類	　	
	構造	　	
	数量	平方メートル　　　　メートル　　　　　本	
減免を受けようとする額又は割合	　	
減免を受けようとする理由	　	
備考	　	
注　１　取得した個人情報は、法定外公共物に係る事務手続き等のためにのみ使用します。ただし、特に必要と認められる場合、関係機関へ提供することがありますので、予めご了承願います。