様式第５号(第７条関係)

年　　月　　日

　大槌町長　様

承継者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　
被承継者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

法定外公共物占用等許可地位承継届

　法定外公共物の占用等の許可を受けた者の地位を承継したので、法定外公共物管理条例第７条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　大槌町指令　第　　　　　号　	
占用の目的	　	
占用等の場所	大槌町	
承継の理由	　	
承継の年月日	年　　月　　日	
備考	　	
注　１　既に受けている許可書の写しを添付すること。
　　２　取得した個人情報は、法定外公共物に係る事務手続き等のためにのみ使用します。ただし、特に必要と認められる場合、関係機関へ提供することがありますので、予めご了承願います。