様式第４号(第６条関係)
年　　月　　日

　大槌町長　様

届出者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

法定外公共物占用者等変更届

　法定外公共物の占用等の許可を受けた事項を変更したので、法廷外公共物管理条例第４条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　大槌町指令　第　　　　　　号	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
備考	　	
注　１　法定外公共物占用等許可申請書に添付した書類のうち変更に係るものを添付すること。
　　２　既に受けている許可書の写しを添付すること。
３　取得した個人情報は、法定外公共物に係る事務手続き等のためにのみ使用します。ただし、特に必要と認められる場合、関係機関へ提供することがありますので、予めご了承願います。