給与等の支払いを受けている国民健康保険又は後期高齢者医療保険の加入者が、新型コロナウイルス感染症に感染した場合、又は発熱等の症状があるなど感染が疑われる場合で、その療養のため就労できず事業主から給与等の全部又は一部を受けることが出来なかった期間について、申請により傷病手当金が支給されます。
(１)国民健康保険又は後期高齢者医療保険の加入者で、給与等の支払いを受けている被用者（青
色事業専従者及び白色事業専従者含む）
(２)新型コロナウイルスに感染し、又は発熱等の症状があり感染が疑われたため就労することが
できなくなった場合。
感染が疑われた場合とは、下記のいずれかに該当する場合です。
・息苦しさ（呼吸困難）、強いだるさ（倦怠感）、高熱等の強い症状のいずれかがある場合
・重症化しやすい方（※）で、発熱や咳などの比較的軽い風邪の症状がある場合
※高齢者、糖尿病、心不全、呼吸器疾患（COPD等）等の基礎疾患がある方や透析を受けて
いる方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方
・上記以外の方で、発熱や咳など比較的軽い風邪の症状が続く場合
※新型コロナウイルスに感染の疑いのある方はまずは「かかりつけ医」にご相談をお願いいた
します。
(３)給与等（休業手当を含む。）の支払いを受けられないか、一部減額されて支払われていること
(４)(２)の理由により、3日連続して仕事を休み、4日目以降が令和2年1月1日から9月30日までの間に属すること
労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日からその労務に服することができない期間のうち、就労を予定していた日数
【補足】支給を始めた日から1年6ヶ月が上限です。
1日当たりの支給額［（直近の継続した3か月間の給与収入の合計額÷就労日数）×2/3］×支給対象となる日数
【補足】
1日当たりの支給額には上限があります。また、給与等（休業手当を含む。）が一部減額されて支払われている場合は、支給額が減額又は支給されない場合があります。
①国民健康保険証 若しくは 後期高齢者医療被保険者証（郵送の場合は提出不要。ただし被保険者
番号を必ず記入）
②印鑑（認印可。郵送の場合は記入例を参照の上、必要な箇所への押印で可）
③振込先口座がわかるもの（金融機関名、口座番号等）（ゆうちょ銀行の場合は、
事前に振込用の口座番号等の確認が必要となります。）
・国民健康保険：世帯主又は受取代理人名義の口座
・後期高齢者医療保険：被保険者又は受取代理人名義の口座
④国民健康保険傷病手当金支給申請書 若しくは 後期高齢者医療保険傷病手当金支給申請書
（（1）世帯主用、(2)被保険者用、(3)事業主用の3種類の提出が必須です。）
「(4)医療機関記入用」の申請書は、自宅待機等により医療機関を受診しなかった場合、提出不要です。
その場合、国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）の事業主記入欄に事業主からの証明が必要とな
ります。
申請用紙と記入例は、以下からダウンロードができます。
なお、申請にあたっては、お勤め先の事業主、受診先の医療機関に作成してもらう書類があります。
●国民健康保険
【1世帯主記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 58.3KB)
【2被保険者記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 70.3KB)
【3事業主記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 112KB)
【4医療機関記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 61.2KB)
記入例【1世帯主記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 69.4KB)
記入例【2被保険者記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 72.2KB)
記入例【3事業主記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 57.7KB)
記入例【4医療機関記入用】国民健康保険傷病手当金支給申請書 (PDF 42KB)
●後期高齢者医療保険
【1被保険者記入用】後期高齢者医療傷病手当金支給申請書 (PDF 185KB)
【2被保険者記入用】後期高齢者医療傷病手当金支給申請書 (PDF 187KB)
【3事業主記入用】後期高齢者医療傷病手当金支給申請書 (PDF 246KB)
【4医療機関記入用】後期高齢者医療傷病手当金支給申請書 (PDF 184KB)
※国民健康保険の記入例を参考にご記入・押印ください。
郵送又は窓口にて申請を受け付けます。
郵送の場合 〒028－1192 大槌町上町1番３号 町民課 国保年金班 宛
持参の場合 大槌町役場１階 町民課 国保年金班
