○大槌町指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱
平成20年1月17日
告示第5号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第83条、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7の規定に基づく措置として、法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者、法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者、法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者又は法第115条の45の3第1項に規定する第1号事業を行う指定事業者(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付、予防給付又は第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(指導の基本方針)
第2条 指導は、サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底するとともに、改善の必要があると認められる事項については適正な運用を求めることを目的として実施するものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(監査の基本方針)
第3条 監査は、サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等について不正又は著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを主眼とする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(指導の形態)
第4条 サービス事業者等に対する指導の形態は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導 指導の対象となるサービス事業者等の関係職員を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施するものとする。
(2) 書面指導 指導の対象となるサービス事業者等から書面の提出を受け審査するとともに、必要に応じ一定の場所で関係職員との面談により実施するものとする。
(3) 実地指導 指導の対象となるサービス事業者等の事業所において、関係書類を閲覧し、関係職員との面談により実施するものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(指導対象の選定)
第5条 指導は、すべてのサービス事業者等を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、指導形態に応じて、次に掲げる基準を標準として対象の選定を行うものとする。
(1) 集団指導の選定基準
ア 新たに介護給付等のサービスを開始したサービス事業者等については、おおむね1年以内にすべてを対象にして実施するものとする。
イ その他集団指導の必要があるサービス事業者等を対象に実施するものとする。
(2) 書面指導の選定基準
ア 実地指導の対象外となるサービス事業者等の中から、前年度における実地指導の結果を踏まえ、引き続き実地指導の必要はないが、継続的には指導の必要があるサービス事業者等を対象に実施するものとする。
イ その他書面指導の必要があるサービス事業者等を対象に実施するものとする。
(3) 実地指導の選定基準
ア 実地指導は、毎年すべてのサービス事業者等に対して行うものとする。ただし、前年度の実地指導において良好な運営をしていると認められるサービス事業者等については、実地指導に代えて書面指導又は集団指導を行うことができる。
イ 内部告発、利用者及びその家族などからの情報提供を受けて、必要であると認められるサービス事業者等を対象に実施するものとする。
ウ 法に規定される勧告、命令を受け期日までに改善を求められたサービス事業者等を対象に実施するものとする。
エ 新たに介護給付等対象サービスを開始し、又は入居(入所)定員を増加したサービス事業者等については、アの規定に関わらず、早期に実施するものとする。
2 前項の規定にかかわらず、指導対象となる事業所が本町に所在しないサービス事業者等については、当該事業所の所在地の市町村が指導等を行った結果、特に問題が認められなかった場合は、本町による当該年度における指導は省略できるものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(指導方法等)
第6条 指導の通知及び指導方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導
ア 指導通知 町長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を集団指導実施通知書(様式第1号)により通知するものとする。
イ 指導方法 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行うものとする。
(2) 書面指導
ア 指導通知 町長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ書面指導の日時、場所、出席者、提出書類等を書面指導実施通知書(様式第2号)により通知するものとする。
イ 出席者 指導にあたっては、指導対象となるサービス事業者等の事業所の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。
ウ 指導方法 書面指導は、書面の提出書類を審査し、管理者及び関係職員と個別に面談して行うものとする。ただし、事前に提出された書面を審査した結果、面談の必要がないと判断した場合は、面談を省略することができるものとする。
(3) 実地指導
ア 指導通知 町長は、指導対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を実地指導実施通知書(様式第3号)により通知する。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の当日に通知を行うことができるものとする。
(ア) 実地指導の根拠規定
(イ) 実地指導の日時及び場所
(ウ) 指導担当者
(エ) 出席者
(オ) 準備すべき書類等
イ 出席者 指導に当たっては、指導対象となるサービス事業者等の事業所の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。
ウ 指導方法 実地指導は、別に定める「主眼事項及び着眼点」及び「事前資料」に基づき関係書類を確認し、管理者及び関係職員との面談方式で行うものとする。
エ 指導結果の通知等
(ア) 指導が終了したときは、実地において、講評を行い、必要な事項について協議を行うものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(指導後の措置等)
第7条 町長は、指導した事項について改善がなされない場合又は次条第1項に定める監査の選定基準に該当する場合は、監査を実施するものとする。
(監査の選定基準等)
第8条 監査は、サービス事業者等が次に掲げる各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
(3) 法第78条の4、第81条、第115条の14、第115条の24又は第115条の45の5に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき
(4) 度重なる指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき
(5) 正当な理由が無く実地指導を拒否したとき
2 監査対象の選定に当たっては、事前の実地指導等の有無に関わらず、前項の選定基準に該当する場合は、監査対象とするものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(監査方法等)
第9条 町長は、監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を監査実施通知書(様式第6号)により通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができるものとする。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 出席者
(5) 準備すべき書類等
2 監査に当たっては、監査対象となるサービス事業者等の事業所の開設者又はこれに代わる者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
2 町長は、監査の結果、必要に応じて法第78条の9、第83条の2、第115条の18、第115条の28及び第115条の45の8の規定に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。
3 町長は、前項の規定による勧告又は命令に従わないときは、法第78条の10、第84条、第115条の19、第115条の29及び第115条の45の9の規定に基づく指定の取消し、又は期間を定めてその指定の全部もしくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)の措置を講じるものとする。ただし、指定の取消し等を行う必要がないと認める場合は、実地指導に準じた指導を行うものとする。
4 町長は、前項の規定により指定の取消し等の措置を講じようとするときは、指定の取消し等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
5 町長は、指定の取消しを行ったときは、法第78条の11、第85条、第115条の20及び第115条の30の規定に基づき、速やかにその旨を岩手県知事に対し届け出るとともに、これを公示するものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(返還金等の取扱い)
第11条 監査の結果、介護報酬の請求に関し、不当に利得を得た事実が認められ、これに係る介護報酬の返還が生じた場合には、サービス事業者等に対し、原則として、過誤返還手続きにより、介護報酬を返還するよう指示するものとする。
2 町長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国民健康保険団体連合会に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう求めるものとする。ただし、これにより難いときは、返還金額を当該サービス事業者等から直接町に返還するよう求めるものとする。
3 返還対象となった介護給付費に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該サービス事業者等に対して、当該負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに、被保険者等にその旨通知するものとする。
4 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は、原則として過去5年間とし、偽りその他不正の事実が認められた場合は、法第22条の規定に基づき処理するものとし、その返還対象期間は、原則として過去2年間とする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
(補則)
第12条 この要綱に定めるもののほか、様式その他指導監査の実施に関し必要な事項は、別に定めるものとする。
一部改正〔平成31年告示5号〕
附則
この要綱は、告示の日から施行する。
附則(平成31年1月17日告示第5号)
この要綱は、告示の日から施行する。
様式 略