様式第3号(第4条関係)

犬の死亡届

年　　月　　日

大槌町長　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名

電話番号	
	種類	種・雑種	生年月日
又は年齢	　	毛色	　		
	性別	めす・おす	犬の名	　		
	登録年度	年度	登録番号	第　　　　号		
	死亡年月日	　		
	犬の死亡時
の所有者	※住所
　氏名		
上記の犬が死亡したので、狂犬病予防法第4条第4項の規定により届出いたします。
注　※印欄は、届出者と犬の死亡時の所有者が異なる場合に記入すること。