様式第1号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　大槌町長　　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	(法人である場合には、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

一般廃棄物処理業許可申請書

　大槌町廃棄物の処理及び清掃に関する法律及び浄化槽法施行細則第10条の規定により、一般廃棄物処理業の許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

事業の範囲(一般廃棄物の種類及び収集、運搬又は処分の別等)	　	
業を行う区域	　	
事業所及び事業場の所在地及び名称	　	
事業の用に供する施設の種類及び数量又は施設の処理能力	　	
積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管の場所の面積及び保管できる量	　	
岩手県知事から一般廃棄物処理施設の設置許可を受けている場合にはその許可番号	　	
業務開始予定時期	　	

備考　この申請書には、大槌町廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第10条第1項に規定する書類及び図面等を添付すること。(裏面参照)
(裏面)

添付書類及び図面等

(1)　事業計画の概要を記載した書類

(2)　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計書並びに当該施設の付近の見取図

(3)　事業所、車庫及び器材倉庫の見取図

(4)　事務所、事業所及び事業の用に供する施設等の所有権を有すること(所有権を有しない場合には、使用する権限を有すること。)を証する書類

(5)　住民票の抄本(申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書)

(6)　申請者の履歴書(申請者が法人である場合には、その役員の名簿及び履歴書)

(7)　一般廃棄物収集運搬業にあっては、事業に供する車両の状況を証明する書類及び事業に供する車両の一覧表

(8)　申請者が廃掃法第7条第5項第4号イからヌまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類

(9)　申請者が法人である場合には、直前3年(廃掃法第7条第1項又は第6項に規定する許可の更新を受けようとする者にあっては、直前年)の各事業年度における貸借対照表、損益計算書並びに法人道府県民税、法人市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類

(10)　申請者が個人である場合には、直前3年(廃掃法第7条第1項又は第6項に規定する許可の更新を受けようとする者にあっては、直前年)の確定申告書の写し、収支計算書並びに所得税、道府県民税、市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類

(11)　従業員名簿

(12)　その他町長が必要と認める書類

　備考
　　申請が許可の更新で、その内容に変更のない場合に限り、(2)から(5)に掲げる書類等は添付する必要がありません。