指定地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業(事業者向け)

必要に応じて下記の様式をダウンロードし、必要事項を記入後、町へ提出をお願いします。

新規指定
指定申請書(新規) 様式第1号_指定申請書(新規).rtf (RTF 157KB)
 添付書類一覧 ●地域密着型サービス新規指定_添付書類一覧.xlsx (XLSX 18.2KB)
変更
変更届出書 様式第2号_変更届出書.rtf (RTF 94.5KB)
再開
再開届出書 様式第3号_再開届出書.rtf (RTF 55.8KB)
廃止・休止
廃止・休止届出書 様式第4号_廃止・休止届出書.rtf (RTF 65.4KB)
指定辞退
指定辞退届出書 様式第5号_指定辞退届出書.rtf (RTF 59.5KB)
指定更新
指定更新届出書 様式第6号_指定更新申請書.rtf (RTF 160KB)
 添付書類一覧 ●地域密着型サービス指定更新_添付書類一覧.xlsx (XLSX 18.1KB)
共通様式
付表

●付表1_夜間対応型訪問介護事業所.xlsx (XLSX 19.8KB)
●付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)_xlsx.xlsx (XLSX 21.9KB)
●付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型).xlsx (XLSX 23KB)
●付表3_小規模多機能型居宅介護事業所.xlsx (XLSX 30.4KB)
●付表4_認知症対応型共同生活介護事業所.xlsx (XLSX 21.9KB)
●付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所.xlsx (XLSX 22.2KB)
●付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所.xlsx (XLSX 26.5KB)
●付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所.xlsx (XLSX 20.7KB)
●付表8_複合型サービス事業所.xlsx (XLSX 32.6KB)
●付表9_地域密着型通所介護.xlsx (XLSX 15.7KB)
●付表10_居宅介護支援事業所.xlsx (XLSX 18.6KB)

参考様式

(地)参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx (XLSX 16.3KB)
(地)参考様式2_管理者経歴書.xlsx (XLSX 16.2KB)
(地)参考様式3_平面図.xlsx (XLSX 18KB)
(地)参考様式4_設備等一覧表.xlsx (XLSX 11.8KB)
(地)参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx (XLSX 10.6KB)
(地)参考様式6_誓約書.xlsx (XLSX 597KB)
(地)参考様式7_介護支援専門員一覧.xlsx (XLSX 10.6KB)
(地)参考様式8_運営推進会議の構成員.xlsx (XLSX 12.7KB)

体制届・体制等状況一覧表 体制届等様式(別紙3-2、別紙1、別紙1-3).xls (XLS 216KB)

 

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